Bulletin d’adhésion 2010
L’adhérent devra acheter le timbre UNIQUA à l’association (un par membre de l’équipage) pour participer aux épreuves régionales, inter-régionales, nationales et internationales. Montant : 28 Euros
Pour les nouveaux adhérents, la cotisation peut être prise dès le mois d’octobre précédent l’année d’adhésion.
Il est également possible d’acquérir un timbre « sympathisant » (non navigant) à 16 Euros.
Pour obtenir le timbre, remplir le bulletin d’inscription ci-dessous, joindre un chèque, et les transmettre à votre délégué de ligue ou à la personne indiquée en bas du bulletin d’inscription (avec enveloppe timbrée à votre adresse pour l’expédition du timbre UNIQUA).
Bulletin d’adhésion (X2) prêt à imprimer
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| UNIQUA — BULLETIN D’ADHESION 2010 | Adhérent n° ……… |
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NOM : ………………………………………………………………………… PRENOM :………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/……………… N° LICENCE :………………………………
SEXE : M F BARREUR EQUIPIER (rayer les mentions inutiles )
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………… VILLE : …………………………………………………
E MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………………
CLUB : …………………………………… LIGUE : ………………………………………………………
[ ] TIMBRE ROUGE : 28 Euros (permet de courir toutes les compétitions : SL, SIL, SN et SIN)
[ ] TIMBRE BARRE : 16 Euros (sympathisants non navigant)
DATE ET SIGNATURE DE L’ADHERENT (parents si enfants mineurs)
CHEQUE n°…………………………………… BANQUE : ………………………………
Chèque à établir à l’ordre de l’UNIQUA, à remettre à votre délégué de ligue ou à : UNIQUA / C. Berhault, 5, les hauts du val des chênes, 961 avenue R. Guillemard, 83140 SIX-FOURS (avec enveloppe timbrée)